高額療養費制度｜医療費の1か月の上限と2026年8月の改定

「入院して、思った以上に医療費がかかった」
「毎月の通院と薬代が積み重なって、家計が苦しい」
「医療費にも上限があると聞いたが、うちは対象なのだろうか」

医療費の自己負担には、1か月ごとの上限が決められています。上限を超えた分が戻る仕組みが高額療養費制度です。

介護保険の高額介護サービス費と名前が似ていますが、別の制度です。医療は医療、介護は介護で、それぞれに上限があります。

そしてこの制度は、2026年8月に上限額が引き上げられました。さらに2027年8月にも見直しが予定されています。

この記事では、制度の仕組み、手続きの方法、介護費用と合算できる制度を解説します。

高額療養費とは

同じ月（1日から末日まで）に支払った医療費の自己負担額を合計し、所得に応じた上限を超えた分が払い戻されます。

70歳以上の方の「外来特例」

70歳以上の方には、入院しなくても、外来だけで上限が適用される仕組みがあります。通院や薬代がかさむ方を守るための特例です。

この特例には「1か月の上限」と「1年間の上限」の2つがあります。

2026年8月から、この金額が引き上げられました。所得が一般的な区分の方の場合、外来の上限は1か月18,000円から22,000円へ、年間144,000円から216,000円へ変わっています。

通院や訪問診療を定期的に受けている方は、この特例の対象になっている可能性があります。心当たりのある方は、保険証の発行元にご確認ください。訪問診療については訪問診療とは｜往診との違い・費用の目安・始め方を家族向けに解説をご覧ください。

手続きの方法

マイナ保険証があれば、窓口の支払いが上限までで済みます

以前は、いったん全額を支払い、後から払い戻しを受ける必要がありました。

現在は、マイナンバーカードを保険証として使えば、窓口での支払いが自動的に上限額までになります。大きな金額を立て替える必要がありません。

マイナ保険証を使わない場合は、「限度額適用認定証」を事前に取得しておくと、同じように窓口での支払いが上限までで済みます。入院が決まったら、早めに申請してください。

後から申請する場合

支払った後で気づいた場合も、申請すれば払い戻されます。

加入している医療保険から「高額療養費に該当します」という通知が届くことがあります（保険者によって異なります）。払い戻しまでには、診療の月から3か月以上かかるのが一般的です。

負担をさらに軽くする2つの仕組み

1. 世帯合算

同じ医療保険に加入しているご家族の医療費を合算できます。

ご夫婦がともに通院している場合など、1人分では上限に届かなくても、合わせると超えていることがあります。

ただし70歳未満の方の場合、1件21,000円以上の自己負担分だけが合算の対象になります。70歳以上の方は、金額にかかわらず合算できます。

注意点があります。合算できるのは同じ医療保険に入っている方同士です。ご本人が後期高齢者医療制度に移ると、会社の健康保険に入っているご家族とは合算できなくなります。

2. 多数回該当

直近12か月の間に3回以上、高額療養費に該当した場合、4回目からは上限額がさらに下がります。

長期の治療を続けている方を守る仕組みです。この扱いは自動で計算されることが多いのですが、医療保険を変わったときは引き継がれないことがあります。心配な場合は保険者に確認してください。

対象にならない費用

入院費が思ったより高くなるのは、多くの場合この差額ベッド代と食事代です。個室を希望する場合は、金額を確認してから決めてください。

【重要】医療と介護を合算できる制度があります

見落とされやすい制度です。

高額医療・高額介護合算療養費制度といいます。

医療も介護も両方使っているご家庭では、これが最後の受け皿になります。

高額療養費と高額介護サービス費でそれぞれ払い戻しを受けた後、なお負担が重い場合に該当します。申請が必要です。市区町村の窓口、または保険証の発行元にご確認ください。

介護保険側の制度は高額介護サービス費とは｜上限額の一覧と申請の流れ・対象にならない費用で解説しています。

訪問マッサージの費用も医療費です

費用の内訳は【訪問マッサージの料金】いくらかかる？費用の目安と自己負担額の決まり方をご覧ください。

よくあるご質問

Q. 上限額はどこで確認できますか？

保険証の発行元にお問い合わせください。75歳以上の方は後期高齢者医療広域連合、74歳以下でお勤め先の保険なら健康保険組合や協会けんぽ、国民健康保険なら市区町村です。

Q. 複数の病院にかかっている場合も合算できますか？

できます。同じ月であれば、複数の医療機関の自己負担を合算します。ただし70歳未満の方は、1件21,000円以上の分だけが対象です。

Q. 入院と外来は分けて計算するのですか？

70歳以上の方の場合、外来だけの上限（個人ごと）と入院を含めた上限（世帯ごと）の2段階で計算されます。

Q. 月をまたいで入院すると損をしますか？

結果的にそうなることがあります。制度が月単位のためです。ただし治療の必要性が最優先です。入院の時期を医療上の理由以外で動かすことは、おすすめしません。

Q. 人工透析を受けています。

長期高額疾病（特定疾病）という別の仕組みがあり、月の自己負担額が大きく抑えられます。申請して「特定疾病療養受療証」を受け取ってください。人工透析のほか、血友病などが対象です。

訪問マッサージオリーブの「無料体験・評価」をご利用ください

「医療費と介護費が重なって、家計が苦しい」
「介護保険の限度額がいっぱいで、これ以上サービスを増やせない」

このような方へ、訪問マッサージオリーブでは「無料体験マッサージ」と「お身体の状態を正確に確認する無料評価」を実施しております。

• 国家資格を保持する専門スタッフがご自宅へ訪問し、関節の可動域や筋力を評価します。
• 保険証を拝見し、1回あたりの具体的な自己負担額をお伝えします。
• 医師の同意書取得などの手続きも親身にサポートいたします。

仙台市および周辺地域にお住まいの方を対象に訪問しております。

まとめ

• 高額療養費は1か月の医療費の自己負担が上限を超えた分が戻る制度。介護保険の制度とは別です。
• 2026年8月に上限額が引き上げられました。2027年8月にも見直しが予定されています。
• マイナ保険証があれば、窓口の支払いが上限までで済みます。
• 世帯合算と多数回該当で、さらに負担が下がることがあります。
• 医療と介護の両方を使っている方は高額医療・高額介護合算療養費の確認を。申請が必要です。

※上限額や手続きの詳細は、保険証の発行元にご確認ください。